Formulaire :

Nom :
Prénom :
Adresse postale :
Adresse E-Mail :
Tél :

Date de naissance :
Taille :
Poids actuel : kg
Poids maximum : kg
Antécédents familiaux de surpoids : oui non
Problèmes particuliers :
- Traitement anti-inflammatoire :
- Traitement thyroïdien :
- Traitement hormones de substitution :
- Traitement anti-dépressif :
- Traitement à la cortisone :
- Tension artérielle élevée :
- Cholestérol élevé :
- Triglycérides élevés :
- Autres :


Activité sportive : oui non

Si oui, laquelle :
Nombre d'heures par semaine :
Activité professionnelle : oui non
Si oui,
- Travail de bureau :
- Travail debout :
- Travail physique :
- Travail avec déplacement :
- Travail par poste :

Petit déjeuner :
Prenez-vous un petit déjeuner le matin ? : oui non
Si oui, nombre de fois par semaine : ,et à quelle heure :
Si non, pour quelle raison :
- Pas faim :
- Pas le temps :
- Pas l'habitude :
Composition du petit déjeuner :
- Pain blanc : Nombre de tranches :
- Pain complet : Nombre de tranches :
- Baguette : 1/8 , 1/4 , 1/3 , 1/2 , 3/4 , 1
- Céréales : sucrées, sans sucre Bol : 1/3 , 1/2 , 2/3 , 1, 2
- Biscuits secs : oui non. Si oui combien :
- Viennoiserie, croissanterie : oui non. Si oui combien :
- Beurre ou margarine : nombre de noix :
- Confiture ou miel : nombre de cuillers à café :
Fromage :
- A tartiner
- A tartiner léger
- A 45% de matière grasse
- Supérieur à 45% de matière grasse
- Autres ingrédients consommés sur le pain :
Boisson accompagnant le petit déjeuner :
- Café, peu de lait
- Lait, peu de café
- Café, thé
- Autres :
Nombre de sucre(s) dans la boisson :
Laitages accompagnant le petit déjeuner : oui non
Si oui,
- Yaourt nature
- Yaourt nature sucré
- Yaourt fruité
- Yaourt léger
- Fromage blanc nature
- Fromage blanc sucré
- Lait 1/2 écrémé, écrémé, entier
- Dessert lacté (flanc, crème)
- Autres :
Fruits accompagnant le petit déjeuner : oui non
Si oui,
- Cru
- Cuit sans sucre
- Au sirop
- Jus de fruit sans sucre
- Jus de fruit sucré

Collation en matinée :

Ressentez-vous une sensation de faim en matinée ? Oui non
Si oui, êtes-vous davantage attiré par des aliments sucrés : ou salés :
Avez-vous envie de grignoter ? Oui non
Si oui, fréquence du grignotage : nombre de fois par semaine :
Donnez un exemple de collation en matinée :

Déjeuner :

Vous arrive-t-il de ne pas prendre de déjeuner ? oui non
Si oui, nombre de fois dans la semaine :
Le déjeuner est-il pris au domicile ? Oui non
Si non,
- Restaurant Nombre de fois par semaine :
- Cafétaria Nombre de fois par semaine :
- Cantine Nombre de fois par semaine :
- Autre : Nombre de fois par semaine :
Entrée : oui non
Si oui,
- Crudités Nombre de fois par semaine :
- Charcuterie Nombre de fois par semaine :
- Autre Nombre de fois par semaine :
Plat de résistance : oui non
- Viande en sauce Nombre de fois par semaine :
- Viande poëlée avec matière grasse Nombre de fois par semaine :
- Viande poëlée sans matière grasse Nombre de fois par semaine :
- Poisson avec matière grasse Nombre de fois par semaine :
- Poisson sans matière grasse Nombre de fois par semaine :
- Oeufs Nombre de fois par semaine :
- Charcuterie Nombre de fois par semaine :
- Autre Nombre de fois par semaine :
Accompagnements : oui non
- Légumes verts Nombre de fois par semaine :
- Potage Nombre de fois par semaine :
- Féculents (pâtes, riz, , purée) Nombre de fois par semaine :
- Frites, pommes sautées Nombre de fois par semaine :
- Autres Nombre de fois par semaine :
Essayez d'évaluer la quantité de féculents consommés lors de votre déjeuner ; en cuiller à soupe :
Fromage : consommez-vous du fromage au déjeuner : oui non
Nombre de fois par semaine : A quel taux de matière grasse :
Laitages : en fin de déjeuner consommez-vous des laitages ? oui non
Si oui,
- Yaourt nature Nombre de fois par semaine :
- Yaourt fruité ou sucré Nombre de fois par semaine :
- Yaourt léger Nombre de fois par semaine :
- Fromage blanc à 0% de matière grasse Nombre de fois par semaine :
- Fromage blanc à 20% de matière grasse Nombre de fois par semaine :
- Fromage blanc à 40% de matière grasse Nombre de fois par semaine :
- Autres : Nombre de fois par semaine :
Dessert : en fin de déjeuner, consommez-vous un dessert ? oui non
Si oui,
- Fruit Nombre de fois par semaine :
- Pâtisserie Nombre de fois par semaine :
- Crème lactée : Nombre de fois par semaine :
- Autres Nombre de fois par semaine :
Pain : consommez-vous du pain au cours du déjeuner ? oui non
Si oui, quel type de pain :
- Baguette : 1/8, 1/6, 1/4, 1/3, 1/2, 1
- Pain coupé : nombre de tranche(s) :
- Pain complet : nombre de tranche(s) :
- Pain de mie : nombre de tranche(s) :

Collations en après-midi :

Ressentez-vous une sensation de faim l'après-midi ? Oui non
Si oui, êtes-vous davantage attiré par des aliments sucrés : ou salés :
Avez-vous envie de grignoter ? Oui non
Si oui, fréquence du grignotage : nombre de fois par semaine :
Donnez un exemple de collation en après-midi :

Dîner :

Vous arrive-t-il de ne pas prendre de dîner ? oui non
Si oui, nombre de fois dans la semaine :
Le dîner est-il pris au domicile ? Oui non
Si non,
- Restaurant Nombre de fois par semaine :
- Cafétéria Nombre de fois par semaine :
- Cantine Nombre de fois par semaine :
- Autre : Nombre de fois par semaine :
Entrée : oui non
Si oui,
- Crudités Nombre de fois par semaine :
- Charcuterie Nombre de fois par semaine :
- Autre Nombre de fois par semaine :
Plat de résistance : oui non
- Viande en sauce Nombre de fois par semaine :
- Viande poëlée avec matière grasse Nombre de fois par semaine :
- Viande poëlée sans matière grasse Nombre de fois par semaine :
- Poisson avec matière grasse Nombre de fois par semaine :
- Poisson sans matière grasse Nombre de fois par semaine :
- Oeufs Nombre de fois par semaine :
- Charcuterie Nombre de fois par semaine :
- Autre Nombre de fois par semaine :
Accompagnements : oui non
- Légumes verts Nombre de fois par semaine :
- Potage Nombre de fois par semaine :
- Féculents (pâtes, riz, , purée) Nombre de fois par semaine :
- Frites, pommes sautées Nombre de fois par semaine :
- Autres Nombre de fois par semaine :
Essayez d'évaluer la quantité de féculents consommés lors de votre dîner ; en cuiller à soupe :
Fromage : consommez-vous du fromage au dîner : oui non
Nombre de fois par semaine : A quel taux de matière grasse :
Laitages : en fin de dîner consommez-vous des laitages ? oui non
Si oui,
- Yaourt nature Nombre de fois par semaine :
- Yaourt fruité ou sucré Nombre de fois par semaine :
- Yaourt léger Nombre de fois par semaine :
- Fromage blanc à 0% de matière grasse Nombre de fois par semaine :
- Fromage blanc à 20% de matière grasse Nombre de fois par semaine :
- Fromage blanc à 40% de matière grasse Nombre de fois par semaine :
- Autres : Nombre de fois par semaine :
Dessert : en fin de dîner, consommez-vous un dessert ? oui non
Si oui,
- Fruit Nombre de fois par semaine :
- Pâtisserie Nombre de fois par semaine :
- Crème lactée : Nombre de fois par semaine :
- Autres Nombre de fois par semaine :
Pain : consommez-vous du pain au cours du dîner ? oui non
Si oui, quel type de pain :
- Baguette : 1/8, 1/6, 1/4, 1/3, 1/2, 1
- Pain coupé : nombre de tranche(s) :
- Pain complet : nombre de tranche(s) :
- Pain de mie : nombre de tranche(s) :

Collation en soirée :

Ressentez-vous une sensation de faim le soir ? Oui non
Si oui, êtes-vous davantage attiré par des aliments sucrés : ou salés :
Avez-vous envie de grignoter ? Oui non
Si oui, fréquence du grignotage : nombre de fois par semaine :
Donnez un exemple de collation en soirée :

Boissons
Quantité à estimer par jour :
- Eau plate ou gazeuse : litres
- Café + sucre : nombre de sucre(s) : combien de tasse(s) par jour
- Thé + sucre : nombre de sucre(s) : combien de tasse(s) par jour
- Tisane + sucre : nombre de sucre(s) : combien de tasse(s) par jour
- Jus de fruits : nombre de verre(s) par jour

Et pour finir :
consommez-vous souvent (plus d'une fois par semaine), rarement (une fois par semaine), ou jamais :
  souvent rarement jamais
- de la charcuterie :
- des chips :
- des frites :
- des biscuits apéritifs ou cacahouêtes :
- des sandwiches :
- du fromage :
- des croissants ou autres viennoiseries :
- du vin, des apéritifs :
- des aliments allégés :
- du chocolat :
- de l'édulcorant du type "aspartame"

Informations supplémentaires que vous souhaitez apporter :

Je vous rappelle qu'aucune demande ne sera traitée sans le réglement joint à ce formulaire.